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现场实操,精彩纷呈!产房急救技术培训班

发表日期: 2016.12.21 14:31:00

12月17日,由四川大学华西第二医院主办的四川省继续医学教育项目《产房急救技术》培训班在大成宾馆隆重召开。


四川大学华西医院第二医院产科是国家首批临床重点专科建设项目,是我国西部地区集医疗、教学、科研和预防为一体的围产医学中心、危急重症孕产妇救治中心、全国规范化助产士培训基地、国家母婴护理专科护士培训基地及国家母乳喂养技术指导培训中心。此次培训班由四川大学华西医院第二医院产科的多位老师就常见的临床问题进行了讲解分析,现场学习气氛浓重,与会人员数量大大超过预期。


第一妇产为您带来现场报道。

精彩授课

游泳教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:阴道手术助产

阴道助产是指利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程,是处理难产的重要手段。阴道助产指征主要有第二产程延长、胎儿窘迫、母体因素需缩短第二产程。手术人员具有经验、宫口全开、胎膜已破、胎头完全衔接、头先露、胎方位清楚、头盆相称、麻醉满意、排空膀胱、设备齐全,人员充足、已签署知情同意书情况下,才可以进行阴道手术助产。


阴道手术助产器械主要有负压吸引器和产钳,应结合自身水平和孕产妇情况的选择合适器械。吸引器的附屈点位于后囱前3cm,仔细检查放置正确无阴道壁嵌入后牵拉,牵拉时,应与吸引器杯平面垂直牵拉、仅于宫缩时牵拉、宫缩过后停止牵拉、可及下颌时撤除吸引器。当连续2次牵拉没有进展、滑脱超过2次时应停止操作,10分钟以上胎儿损伤增加,且负压吸引器总使用时间不能超过20分钟。使用产钳时,操作者应左手持左叶产钳放置于产妇盆腔左侧,右手持产钳放置于产钳右侧后连接手柄并扣锁。后囱中部位于手柄的中间,手柄平面上1cm,使中间缝隙不超过1指宽或骨缝处。使用产钳应注意轻柔、沿骨盆轴牵拉,牵引向下向外,而后呈J形,非主力手向下施力,引起水平向外及垂直向下两矢量方向的牵引力,在可及下颌时撤除器械。


助产后应仔细检查宫颈和阴道,评价有无产伤,写好记录,保留脐带血样本。 


刘兴会教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:产后出血的急救

产后出血,预防为主。目前严重产后出血急救存在的问题主要有出血量估计不准和不能识别危重状态。每个孕妇都存在潜在出血的风险,进行风险预警首先需要对产后出血进行风险分类,刘教授讲解了产后出血高中低三个风险分类。失血速度是反映病情轻重的重要指标,重症的情况主要包括失血速度>150ml/min;3h内出血超过血容量的50%;24h内出血超过全身血容量。常用严重产后出血预警指标有生命体征、血红蛋白、凝血功能等,单一指标难以对严重产后出血进行早期预警。


当出血量达到血容量20~30%(1500±ml)时产妇出血轻微休克,临床症状不典型—危险,出血超过40%(>2000~2500ml),将迅速恶化。休克指数=心率/收缩压(mmHg)(正常<0.5),当休克指数达到1.5时,必须立即给血。纤维蛋白原水平可以早期预测严重产后出血,每降低1g/L,风险增加2.63倍;>4g/L,阴性预测值为79%;<2g/L,阳性预测值为100%。产后出血早期,由于血管收缩,血红蛋白值不能准确反映实际出血量,血红蛋白每下降10g/L,失血约400~500ml。


最后,刘兴会教授就临床案例进行了讲解分析。


张力教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:剖宫产术后再次妊娠阴道试产

随着二孩政策的放开,5~10年前异常高的剖宫产率,使产科医生面对大量瘢痕子宫再次妊娠和分娩的问题。对于瘢痕子宫分娩方式,国际上经过多次讨论后达成共识认为阴道试产是许多有过剖宫产史孕妇的合理选择,成功阴道分娩是降低剖宫产率的有效途径,文献报道尝试TOLAC者VBAC率约为60~80%。


TOLAC的最大风险是子宫瘢痕破裂,多项研究表明一次成功的VBAC可以使再次妊娠TOLAC时子宫破裂风险大大降低。超声测量子宫下段厚度具有临床价值,但目前相关指南尚未推荐根据子宫下段厚度来决定分娩方式,建议医院加强产科和超声科合作,制定适合本院的理想截断值,同时关注各层次回声是否连续均匀、有无局部肌层缺失等。施行TOLAC最佳适应证为既往仅有一次子宫下段横切口剖宫产史者、单胎妊娠者、头先露,禁忌证为子宫破裂高风险者、有阴道分娩其他禁忌证者。


最后,张教授强调,降低TOLAC风险,最主要的还是科学评估每一次剖宫产指征,尤其是第一胎剖宫产的指征。


吴琳主治医师

四川大学华西第二医院

演讲主题:羊水栓塞案例分析及指南解读

羊水栓塞指胎儿的产物(羊水及其内容物)进入母体循环系统,导致促炎症反应介质系统的异常激活,类似于全身炎症反应综合征(过敏样综合征\肺动脉高压\DIC\炎性损伤\休克\肾衰),其死亡率在19%~86%。70%的羊水栓塞发生在分娩时,11%在阴道分娩后,19%在剖宫产后。羊水栓塞出现在早期或中期妊娠终止妊娠或羊膜腔穿刺术中很罕见,其高危因素包括经产妇、宫缩过强、滥用宫缩剂、羊水浑浊、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产、钳夹术等。


几乎100%病人都存在呼吸急促、发冷、头晕、心慌、针刺样感觉、恶心呕吐的前驱症状,提示缺氧,是诊断羊水栓塞的第一线索。吴琳医生指出,羊水栓塞孕产妇100%存在低血压、呼吸抑制、发绀,50%~100%存在急性胎儿窘迫,30%~87%存在心脏骤停,48%~72%有呼吸困难症状、50%发生DIC,20%发生抽搐。临床上常见羊水栓塞可分为经典型、过敏型、DIC型,主要靠临床表现进行诊断。临床上如果患者出现心脏骤停尚未分娩时,胎儿超过23周可能存有活力者应迅速分娩,若出现心脏骤停应给予输液、升压药、强心药物,严重出血可能需要药物和外科处置。


姚强教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:现代产程管理

正常分娩是指妊娠28周及以上的胎儿及其附属物经阴道顺利自然娩出,产妇、胎儿结局良好,产妇、家属体验良好。分娩有“六要素”,分别是产力因素、产道因素、胎儿因素、精神因素、疾病因素和人力因素。其中最重要的宫缩,宫缩具有节律性、极性、对称性、缩复作用,评价宫缩主要靠自我评价、触诊、外监护、内监护。


2014年ACOG/中国产科专家共识认为,第一产程中,潜伏期延长不作为剖宫产指征;绝大部分期待、少部分使用人工破膜或缩宫素;第一产程进展缓慢不作为剖宫产指征;宫口没有开大6cm不能应用活跃期进展的标准;活跃期停滞是指产妇胎膜已破,宫口开到至少6cm,经过4h的有效宫缩产程无进展或至少运用6h缩宫素。第二产程的最长时限尚未确定;诊断第二产程停滞之前,只要母胎状况良好,可允许经产妇至少使用2h腹压,初产妇至少使用3h腹压;第二产程中由经验丰富的医生助产士安全有效的降低剖宫产的措施;第二产程中手转胎位是有效降低阴道助产及剖宫产的措施。


最后,姚教授详细讲解了第一产程、第二产程和第一产程异常、第二产程异常时应怎样处理。产程管理应注重孕产妇孕前、孕期、产时状况,进行评估、判断后下决策,个人到团队的综合管理。无论是正常还是异常分娩,都需要遵循循证观点,需要个人经验、团队合作和社会关注。


邢爱耘教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:肩难产的识别

肩难产是指胎肩娩出困难,包括前肩娩出困难,或者较少见的后肩、双侧肩部娩出困难。肩难产的发生是由于胎肩与盆骨入口绝对或者相对不对称导致的,易对产妇造成会阴裂伤、产后出血,易造成新生儿肩丛神经损伤、骨折、缺氧及永久性脑损伤,甚至死亡。


由于高危因素对肩难产的预警价值有限,大多数肩难产难以预防。处理肩难产的一线手法为母体大腿屈曲,耻骨上加压法,在一线手法失败时可使用二线手法,旋转手法、娩后肩或四肢着地法,三线手法应慎重选择以避免不必要的母体发病率与死亡率,包括锁骨切断法、耻骨联合切开法及胎头复位术。处理肩难产时应详细记录,解决之前避免母体用力和剪短绕颈脐带,产后注意产后出血及产道撕伤的处理。所有产妇都应被视为有发生肩难产的潜在危险,所有从事分娩接生的医务人员都应具有接受处理此类急诊的培训。


胡雅毅教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:电子胎心监护的评估及分级管理

胡雅毅主任首先就临床多个案例进行了讲解分析。然后讲解了EFM曲线必须有足够好的质量,否则影响解读,EFM的基本要求是正确调试胎监仪器的时间、在胎监图纸上应标注孕妇姓名和住院号、在胎监图纸上标注可能影响EFM的时间并记录准确时间、负责医师应记录自己的发现、胎监图纸与病例一同保存。


NST可从妊娠32周开始,一般20min,声波刺激所诱导的胎心加速,减少40%的NST无反应型出现,不会影响胎儿酸中毒的发现。当出现变异型减速<30s,减速类型为非反复性,一般不需要产科干预;反复性变异减速即使减速时间小于30s,也提示胎儿存在一定风险。如NST图形中减速持续1min以上,胎死宫内风险将显著增加,是否终止妊娠应取决于继续期待的利弊风险评估。当EFM反复出现NST无反应型,可行CST进一步评估胎儿宫内状态,足够宫缩定义为至少3次/10min,每次至少持续40s。无晚期减速或明显变异减速,则为阴性,若50%以上宫缩后出现晚减为阳性,间断出现晚期减速或明显的变异减速为可疑阳性。


12月18日,由四川大学华西第二医院主办的四川省继续医学教育项目《产房急救技术》培训班进入第二日。会议还未开始,会议现场已人头济济,与会学员学习热情高涨,会议现场播放了急救演练视频供大家学习。 


第一妇产在现场为您带来会议报道。 


精彩授课

李娟老师

四川大学华西第二医院

演讲主题:新生儿复苏

在子宫内胎儿将胎盘作为气体交换的器官,肺泡内充满了液体。出生后肺泡内液体被吸收,肺泡开始扩张。呼吸循环系统在出生后也发生了转变,包括血氧含量上升、动脉导管收缩、血流由肺获得氧气。部分新生儿可能出现通气不足、气道阻塞、过度失血或心脏收缩力差、持续的肺动脉收缩等问题,其中<10%需要帮助,<1%需要复苏才能存活。


李娟老师通过图片展示了四川大学华西第二医院产科做新生儿复苏时准备的相应器械、物资,并讲解了新生儿复苏的具体方法。在ABCD复苏原则下,可分为四个步骤,分别是快速评估,初步复苏;正压通气和氧饱和度检测;气管插管正压通气和胸外按压;药物和/或扩容治疗。当呼吸不规则、心率<100次/分时行正压通气;正压通气30s后心率<60次/分时需在气管插管下行胸外心脏按压;正压通气+胸外心脏按压45-60s后心率仍小于<60次/分时应给予肾上腺素。在复苏的每一步中都应快速评估作出决策,无需等到1分钟后再开始复苏。


最后,李娟老师分析了临床案例,并播放、讲解了新生儿复苏教学视频。 


周淑教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:急诊剖宫产流程

剖宫产是指通过腹部和子宫的手术切口分娩胎儿,可分为初次剖宫产与再次剖宫产,临产开始后进行的剖宫产为急诊剖宫产。急诊剖宫产的特点是急、快、准,ACOG建议提供产科服务的机构应能在决定手术后的30分钟内开始进行紧急剖宫产。急诊剖宫产主要弊端为缺乏详细产前检查;病理情况未及时纠正;术前辅助检查未系统进行;合并分娩开始后出现的产科情况、内科疾患;对孕产妇有不安全的潜在因素。急诊剖宫产与计划性剖宫产相比并发症发生率更高,包括严重出血、全身麻醉的麻醉并发症、腹腔脏器意外损伤、胎儿意外损伤等。


急诊剖宫产应注意正确掌握急诊剖宫产适应证、正确把握危重孕产妇手术时机、综合考虑手术方案,主管医生应在确定手术指征后启动急症剖宫预案,统一指挥人员,尊重家属知情选择,术前再次核查围手术期关键环节。最后周教授指出,产科团队应有完备的急救设施、积极加强孕期管理、进行产时监护、合理掌握剖宫产指征、建立良好的紧急手术和一般急诊手术预案、适时施行剖宫产术、加强术后监测和治疗。 


余海燕教授

四川大学华西第二医院

演讲主题:双胎妊娠分娩

双胎妊娠指一次妊娠同时有两个或以上胎儿,由于促排卵药物的使用率增高及辅助生育技术的提高,我国双胎妊娠发生率也在不断上升。双胎分娩强调重视多胎妊娠围产保健、分娩时机、分娩方式,国内指南认为双绒双羊无并发症者38周分娩,单绒双羊无并发症者37周分娩,单绒单羊无并发症者32-34周分娩。关于分娩方式的选择,2016年ACOG建议孕周≥32wks双羊膜囊双胎,第一胎为头先露者,可考虑阴道分娩,单羊膜囊双胎应选择剖宫产。2016年RCOG建议单绒双羊无并发症者36周以后择期分娩,使用激素促胎肺成熟后无特殊情况可阴道分娩,单绒单羊无并发症者32-34周行剖宫产。


第一产程处理原则上与单胎妊娠无区别,第一胎儿娩出后应钳夹胎盘侧脐带,尽量将第二胎固定成纵产式,可考虑人工破膜。若脐带脱垂或胎盘早剥可使用产钳或臀牵引,第二胎若为肩先露可使用转位术。同时密切监测胎心率变化,建立静脉通道及配血,加强产程中监护,第二胎前肩娩出时积极加强宫缩,做好预防产后出血准备,防治感染,严格控制输液速度及输液量,防止急性心衰发生。最后,余教授分享了多个双胎产时管理临床案例。


陈英老师


四川大学华西第二医院

演讲主题:急救物资及药物准备

物资和药物的配备,对产房急救工作意义重大。陈英老师从产房物资的准备和管理、产房药物准备和管理、产房设备的管理进行了讲解。产房急救物资可分为抢救物资、贵重物资及设备和日常物资,抢救物资应交于专人管理,班班交接并进行定期检查,对抢救物资的使用进行定期培训,不定期考核,确保各设备处于完好、备用状态。贵重物资遵循“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”进行管理,产房药品可分为急救药品、限制药品、冰箱药品、基数药品、一般药品和危险性药品,陈英老师详细讲解了每种药品的使用和管理制度。产房设备使用存在“设备在不在”和“设备久不久”问题,这就要求管理时对两个方面进行分别管理,制定相应制度。


产房工作具有持续性、复杂性、变化快、多层面、多维度、跨专业等特点,绝大多数产妇及胎儿的病情恶变都发生在产房,我们应确保所有急救物品随时处于安全完好备用状态。 


王国玉护士长

四川大学华西第二医院

演讲主题:严重产后出血护理团队配合及培训

产后出血的急救应注意“四大”技术,预测、预防、诊断和处理,关键是早期诊断,及时处理。识别和预防产后出血应先评估出血风险、测量累计出血量、再积极处理第三产程。预防产后出血,首先需要明确高危人群,特别是在节假日、交接班、刚上班时,准确进行风险评估和预警,实施抢救时的配合、抢救后详细病例书写。急救过程中应准确估计出血量,建立至少两条以上静脉通道,必要时进行颈外静脉穿刺或中心静脉置管。对于低体温患者,需注意保暖、加温输血、给予恒温液体。


除了产前预防,急救处理,产后也应注意病例书写详细准确。做好物资整理,与患者家属再沟通,同时避免并发症、预防院内感染。最后,王老师强调产后出血急救团队很重要,要注重多学科团队合作诊治。 


现场实操

下午,由四川大学华西第二医院多名老师在现场进行了实操授课,与会老师也在现场参与了进来。







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